1、最近４周内性活动中，多少时候丁丁能勃起？

5=几乎或总是能达到勃起

4=多数时候能达到勃起（远多于一半时候）

3=有时能达到勃起（约一半时候）

2=少数时候能达到勃起（远少于一半时候）

1=几乎不能或完全不能勃起

2、最近４周内，有多少时候丁丁硬度足够进入配偶体内？

5=几乎或总是感到硬度足够

4=多数时候感到硬度足够（远多于一半时候）

3=有时感到硬度足够（约一半时候）

2=少数时候感到硬度足够（远少于一半时候）

1=几乎没有或没有感到硬度足够

3、最近４周内尝试啪啪啪时，有多少次能进入配偶体内？

5=几乎或总是能够进入

4=多数时候能够进入（远多于一半时候）

3=有时能够进入（约一半时候）

2=少数时候能够进入（远少于一半时候）

1=几乎不能或完全不能够进入

4、啪啪啪时，有多少时候能够维持勃起？

5=几乎或总是能够维持勃起

4=多数时候能够维持勃起（远多于一半时候）

3=有时候能够维持勃起（约一半时候）

2=少数时候能够维持勃起（远少于一半时候）

1=几乎不能或完全不能够维持勃起

5、啪啪啪时，维持丁丁勃起直至啪啪啪完毕有多大困难？

1=困难极大

2=困难很大

3=困难

4=有点困难

5=不困难

8、多大程度上享受到啪啪啪的快乐？

5=享受到极度快乐

4=享受到高度快乐

3=享受到一般快乐

2=较少享受到快乐

1=没有享受到快乐

9、多少时候伴有射精？

5=几乎或总是伴有射精

4=多数时候伴有射精（远多于一半时候）

3=有时伴有射精（约一半时候）

2=少数时候伴有射精（远少于一半时候）

1=几乎不或不伴有射精

10、多少时候有性高潮的感觉？

5=几乎或总是有性高潮

4=多数时候有性高潮（远多于一半时候）

3=有时有性高潮（约一半时候）

2=少数时候有性高潮（远少于一半时候）

1=几乎没有或没有性高潮

11、尝试啪啪啪时，多少时候感觉有性欲？

5=几乎或总是有性欲

4=多数时候有性欲（远多于一半时候）

3=有时有性欲（约一半时候）

2=少数时候有性欲（远少于一半时候）

1=几乎没有或没有性欲

12、最近４周内，性欲程度如何？

5=很高

4=高

3=中等

2=低

1=很低或完全没有

13、最近４周内全部性生活的满意程度如何？

5=很满意

4=满意

3=一半满意，一半不满意

2=不满意

1=很不满意

14、最近４周内和配偶的性关系的满意程度如何？

5很满意

4=满意

3=一半满意，一半不满意

2=不满意

1=很不满意

15、最近４周内您对丁丁勃起及维持勃起的自信程度？

5=很高

4=高

3=中等

2=低

1=很低